摘要
足踝运动医学是近年来逐渐兴起并蓬勃发展的学科,主要聚焦于足踝部韧带、肌腱、软骨损伤的诊断和治疗。本文检索了2023年发表于国际著名期刊中关于足踝运动损伤的相关文献,并对相关最新研究进展进行综述,为今后的研究、诊断及治疗提供新的思路。
关键词:
足踝
韧带损伤
肌腱损伤
软骨损伤
运动损伤
足踝运动医学是近年来逐渐兴起并蓬勃发展的学科,主要聚焦于足踝部韧带、肌腱、软骨损伤的诊断和治疗。本文检索了2023年发表于 American Journal of Sports Medicine 、 British Journal of Sports Medicine 、 Internal Journal of Sports Medicine 、 Orthopaedic Journal of Sports Medicine 、 Arthroscopy： the Journal of Arthroscopic &Related Surgery 、 Knee Surgery , Sports Traumatology , Arthroscopy 、 the Journal of Bone and Joint Surgery (American volume)、 Clinical Orthopaedics and Related Research 、 Foot and Ankle International 、 Foot and Ankle Surgery 、 Journal of the American Medical Association 、 the New England Journal of Medicine 、 the Journal of the American Academy of Orthopaedic Association 中足踝运动医学相关文献126篇。其中,踝关节内外侧副韧带损伤相关文献44篇,跟腱腱病及损伤相关文献27篇,踝关节软骨损伤24篇,下胫腓联合损伤相关文献14篇,跖筋膜炎6篇,其他11篇。从2023年已发表的文献来看,踝关节不稳、内外侧副韧带损伤仍然是研究热点,占所有论文的34.9%;其次是跟腱腱病及损伤和踝关节软骨损伤,分别占所有论文的21.4%和19.0%。值得注意的是,下胫腓联合损伤的诊断、跖筋膜炎的治疗仍然具有相当的关注度。
自从有学者将距腓前韧(anterior talofibular ligament,ATFL)分为上束和下束,并认为下束与跟腓韧带(calcaneal fibular ligament,CFL)存在紧密连接之后(见 图1 ),相关的解剖和生物力学研究又有了新的进展。Nunes等 的解剖学研究进一步证实,ATFL下束、CFL、距腓后韧带(posterior talofibular ligament,PTFL)在外踝内侧有一个共同、连续的止点,其面积约为4.8 cm 2 。该研究有助于更进一步了解ATFL的损伤模式。研究证实,ATFL上束单独损伤更为常见,如果ATFL损伤累及到下束,则CFL,甚至PTFL都有可能同时发生损伤。在手术修复ATFL时,应当注意是否伴随其他相关韧带的损伤,并及时做出处理。Dalmau-Pasto等 的生物力学研究证实,仅仅切断ATFL上束并不会引起显著的踝关节不稳。该研究提示,对于ATFL上束损伤,需要更加精细的核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查和临床体检来发现这类患者。这些研究提示,在慢性踝关节不稳(chronic ankle instability, CAI)患者的诊断和治疗上,应当注意区分不同类型的亚损伤,并做出相应的治疗方案。
在CAI的诊断方面,MRI被大量应用于ATFL的诊断(见 图2 )。Hong等 研究认为,应用3维MRI可精确区分ATFL的上束和下束,这对识别ATFL上束损伤非常有帮助。对于仅存在ATFL上束损伤的“微不稳”患者不能忽视,因为这些“微不稳”患者可能随着时间的推移,出现显著的踝关节慢性不稳,以及其他踝关节损伤。在一项系统综述和Meta分析中,Wijnhoud等 研究发现,高达1/3的CAI患者会出现软骨损伤。因此,对于CAI,应当引起临床医生的重视,尽量做到早期诊断、早期治疗。Kim等 通过MRI评估急性踝关节扭伤后内外侧副韧带损伤的情况。结果发现,急性踝关节扭伤患者几乎100%会发生ATFL的损伤,50.9%的病人会同时发生CFL损伤,而同时伴有三角韧带损伤的比例为16.4%。该研究提示,踝关节急性扭伤后,CFL伴随损伤的概率非常高,在临床上应当引起重视。
另外,既往的多项研究已证实MRI诊断ATFL和CFL损伤的灵敏度和特异度并不高。因此,有必要采用一些间接的影像学征象,用于提高MRI诊断的准确率。Kim等 研究发现,在CAI患者中,ATFL-CFL夹角显著下降(小于100°)。当ATFL-CFL夹角小于70°时,应当考虑同时存在距下关节不稳。超声研究中,Yokoe等 研究发现,在全身多韧带松弛的年轻人群中,其ATFL 比率(内翻应力位ATFL长度/中立位ATFL长度)高于普通人群。
在手术治疗方面,大部分学者比较了不同手术技术的临床疗效,有学者还提出了新的手术技术。
在以往的临床实践中,手术治疗主要是针对CAI患者,踝关节急性扭伤患者首先考虑保守治疗,3～6个月保守治疗无效再考虑手术治疗。Hong等 随访了147名外侧副韧带三度损伤并在急性期行手术修复的精英运动员,最少随访2年。结果发现,这些精英运动员在术后9～10周可重返运动,平均69 d可恢复伤前运动水平,再次扭伤率仅为2%。该研究认为,对于存在踝关节外副韧带三度损伤的精英运动员,可考虑急性期修复手术。
虽然开放手术仍然被认为是治疗CAI的金标准,但其地位逐渐受到关节镜手术的挑战,越来越多的临床医生开始采用关节镜下外侧副韧带修复或重建技术。Guelfi等 对无关节内伴随病变的90例患者进行了5年的临床随访,其中41例患者采用切开外侧副韧带修复术,49例采用全关节镜下外侧副韧带修复术。平均随访58个月,两组间术后美国足踝外科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)后足评分和足踝能力测量-运动子量表(Foot and Ankle Ability Measure-Sports Subscale,FAAM-SS)并无明显差异。全关节镜下ATFL修复组术后足功能指数(foot functional index,FFI)则优于开放修复组。该研究认为,全关节镜下踝关节外侧副韧带修复治疗CAI可获得与开放手术相当,甚至更好的临床疗效,外科医生应当逐步考虑采用关节镜下外侧副韧带修复或重建术。Su等 研究发现,与切开手术相比,全关节镜下外侧副韧带重建患者可更早负重、更早恢复活动,同时在术后3～6个月疼痛程度更低、临床评分更佳。另外,也有研究发现,对于特殊类型的病人,例如需求较高 、全身多韧带松弛 、肥胖 病人,关节镜下外侧副韧带修复和切开手术,无论在临床疗效和术后影像学比较上均无差异。Cao等 研究证实,关节镜下外侧副韧带修复术可明显改善患者术后的动态平衡稳定性和肌肉激活状态。Mortada-Mahmoud等 研究也发现,关节镜下ATFL修复术可获得良好的临床疗效。Feng等 研究则发现,关节镜下ATFL修复时,无论采用1枚还是2枚双线锚钉,均可获得良好的临床疗效。该研究认为,在进行关节镜下ATFL修复术时,使用1枚双线锚钉进行缝合即可达到良好的临床功能。Guo等 研究发现,关节镜下ATFL修复术采用lasso-loop技术和单纯缝合术在临床功能评分、病人满意度、关节稳定性、并发症发生率以及MRI表现方面均无明显差别。他们认为,在进行ATFL修复术时,采用单纯缝合技术即可获得满意的临床疗效。
除了关节镜与开放手术的比较外,近年来采用线带增强技术修复ATFL也是关注的焦点之一。Comfort等 对91例病人进行了5年的随访研究,其中单纯修复组50例,线带增强修复组41例。结果发现,线带增强技术与常规修复相比,在CAI患者术后的满意度及功能评分方面均无明显差异。该项研究提示,除了特殊人群(全身多韧带松弛、肥胖、运动需求较高等),在普通CAI患者中,同时行线带增强重建并无必要。
在外侧副韧带重建技术方面,也有相关研究成果发表。Wang等 提出了一种新的重建ATFL的手术技术。该研究团队应用部分自体腓骨短肌腱双束重建ATFL,并获得了良好的临床疗效,故认为双束重建技术是一种更加符合解剖的ATFL重建技术。但这项技术在临床开展时可能存在一定难度,需要更长时间和更大样本量的临床研究来评估其临床有效性和可重复性。Liu等 的一项尸体研究证实,在解剖重建踝关节外侧副韧带时,腓骨骨道与腓骨纵轴呈45°时损伤腓骨肌腱的风险最低,同时也可获得满意的隧道长度。Wang等 的尸体研究发现,下胫腓联合前韧带下束可作为关节镜下外侧副韧带解剖重建的标志点,ATFL、CFL以及这两条韧带的联合中点距下胫腓联合前韧带下束最低点的距离分别为6.0～7.1 mm、11.5 ～13.2 mm、9.0～10.0 mm。该项研究有助于在手术重建时精确定位骨道位置。Ji等 通过影像学研究发现,在重建三角韧带深层时,当骨道直径为5 mm,长度分别为20、25 mm时,隧道方向朝向腓骨远端或后方时是安全的。
除此以外,有不少学者还关注了影响踝关节稳定术临床疗效的一些相关因素。
Su等 研究发现,在CAI手术患者中,下胫腓联合的宽度与临床疗效存在明显负相关。在踝关节外侧副韧带修复后,当下胫腓联合的宽度大于4 mm时,提示临床疗效相对较差,恢复工作和运动的时间明显延长,再次扭伤的风险高达12.5%。该研究认为,对于这类患者,可能需要同时进行下胫腓联合稳定术。Xiong等 研究表明,存在距骨侧撕脱骨折的ATFL损伤患者,解剖修复韧带后术后疼痛会更加严重,但临床疗效与无撕脱的患者相比并无显著差异。Yoshimoto等 研究发现,后足内翻的患者行踝关节稳定术后临床评分会较低。该研究提示,术前对患者进行精细的评估是获得良好临床疗效的基础。Yoshimoto等 应用MRI和关节镜评估ATFL质量。结果发现,MRI T2系列上ATFL表现为高信号的患者,其手术后的复发率要高于低信号的患者。另外,关节镜下韧带明显松弛的患者,其术后复发率也较高。该研究认为,应当重视术前的MRI评估和关节镜下ATFL的残端质量。Luthfi等 研究发现,ATFL残端质量较差、术前运动水平低、未对CFL损伤进行处理是踝关节外侧副韧带修复术失败主要危险因素。Li等 研究发现,对于存在旋转不稳的CAI患者,同时进行三角韧带修复可获得更好的临床疗效。在Li等 研究中,一共有50例踝关节旋转不稳的患者纳入研究,其中24例患者在修补ATFL的同时修补了三角韧带,26例患者只修补了ATFL,最少随访2年。结果发现,两组在AOFAS评分、Karlsson 踝关节功能评分(Karlsson Ankle Functional Score,KAFS)以及Tegner活动评分方面并无明显差异,但同时修复三角韧带的患者恢复运动所需时间更短。
对于急性跟腱断裂,保守还是手术治疗仍然存在一定争议。Hansen等 将急性跟腱断裂患者随机分成3组,第1组根据哥本哈根跟腱断裂治疗守则(Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm,CARTA)进行处理,根据B超检查结果采取手术或保守治疗。如果B超检查发现跟腱断端重叠小于25%或断端重叠大于25%,但跟腱延长超过7%(与对侧相比),则考虑手术治疗,否则考虑保守治疗;第2组进行保守治疗;第3组采用手术治疗。结果发现,3组患者在术后1年时踝关节肌力、步态、跟腱延长方面均无明显差异。Seow等 的一项系统综述与重叠Meta分析共纳入了34项Meta分析,结果发现,手术治疗的再次断裂率明显低于保守治疗,但并发症的发生率(腓肠神经损伤与伤口感染)要显著高于保守治疗。Crook等 的研究则纳入了数据库中31 515例急性跟腱断裂的患者,通过配对后共17 996例患者进行研究(手术与保守组各8 993例)。结果发现,手术组在损伤30 d时并发症的发生率显著高于保守治疗组。两组在伤后1年和2年时并发症发生率、再手术率方面均无明显差异。Attia等 在其Meta分析中比较了开放与小切口技术治疗急性跟腱断裂临床疗效,共纳入了10项随机对照研究,共522例患者。结果发现,开放手术的手术时间更长,浅表感染及踝关节僵硬的发生率更高;而小切口技术腓肠神经麻木的发生率更高。两者的再断裂率和功能评分无明显差异。Stake等 比较了经皮技术与切开技术治疗急性跟腱中段断裂。切开修复组24例患者平均随访5.8年,经皮修复组28例患者平均随访4.2年。结果发现,两组在功能评分与患者满意度及再断裂方面无显著差异。DeShazo等 研究证实,尼古丁依赖患者在跟腱修补术后伤口感染与不愈合的风险显著增加,其风险比分别为1.64和1.55。
跟腱断裂后腓肠肌延长是影响患者功能恢复的并发症之一。Hong等 采用自体半腱肌重建技术治疗腓肠肌延长,将自体半腱肌对折,近端固定于腓肠肌腱腹结合部,远端在跟骨上制作骨道后,采用挤压螺钉固定。随访2年,获得了满意的临床疗效和功能评分。本文认为,这项技术是安全可靠。
手术技术方面,Chuckpaiwong等 研究发现,开放Krackow修复技术相比经皮非锁边技术的强度更高,多次循环后缝合断端之间形成的间隙更小。该研究提示,开放Krackow修复技术在术后早期可以进行更加积极的康复训练。
超过4周的跟腱断裂即为慢性跟腱断裂,可采用不同的手术技术进行治疗,包括V-Y翻瓣、肌腱移植、踇长屈肌腱转位术。Xu等 采用关节镜辅助下改良Krackow结合V-Y翻瓣技术治疗慢性跟腱断裂,29例病人随访两年,其中13例采用关节镜辅助技术,16例采用开放技术。结果发现,关节镜辅助组在重返运动时间和术后6个月时功能评分方面均优于开放组,同时伤口并发症的发生率也低于开放组,但两组在术后2年功能评分方面并无明显差异。Mafulli等 的一篇系统综述评估了肌腱移植治疗慢性跟腱断裂的临床疗效和重返运动能力。结果表明,368名患者术后可获得良好的功能评分,78.1%的患者完全恢复运动。有研究认为,可将超声波弹性成像技术应用于评估跟腱断裂后的愈合情况,为临床制订个性化的康复方案提供科学依据 [41-42] 。
对于跟腱止点性腱病,可采用截骨术、止点重建术等不同手术技术。有学者比较了各种手术技术的临床疗效。Poutoglidou等 的一项系统综述与Meta分析证实,Zadek截骨术治疗跟腱止点性腱病可获得良好的临床疗效,同时并发症的发生率也较低。该结果显示,232例患者术后疼痛和功能评分均得到显著改善;并发症发生率为9.48%,最常见的并发症为伤口感染和腓肠神经麻木。Karaismailoglu等 的一项Meta分析比较了背侧闭合跟骨截骨与止点重建术治疗跟腱止点性腱病的临床疗效。其中,7项研究,169例患者采用止点重建术;8项研究,227患者采用闭合截骨术。结果发现,两者的临床疗效和并发症发生率无明显差异。Purnell等 采用腓肠肌松解术治疗跟腱止点性腱病,可获得良好的临床疗效,并发症的发生率与再手术率都较低。该研究共纳入16例患者,平均随访2.7年,术后的功能评分和疼痛情况均获得了显著改善。2例患者在术后7月接受再次手术(开放性跟骨成形+跟腱清理术)。Tay等 采用跟腱中间纵行劈开术行跟腱清理和Haglund畸形切除术,随访2年,可获得良好的临床疗效。
对于距骨软骨损伤,可采用骨髓刺激术、骨软骨移植术、胶原支架填充术等治疗方法。
Bachir等 的一项系统综述评估了骨髓抽吸浓缩技术治疗距骨软骨损伤,发现可获得良好的临床疗效、改善功能、减轻疼痛。Rikken等 评估了关节镜下骨髓刺激术治疗距骨软骨损伤的疗效。51例患者平均随访8.8年,可获得良好的临床疗效。该研究同时发现,损伤面积与疼痛评分正相关,而双极损伤并不影响临床疗效。Wei等 采用关节镜下微骨折术治疗距骨和胫骨同时存在软骨损伤的患者。该研究共纳入40例患者,平均随访34.5个月,功能评分得到了明显改善。Huang等 的一项系统综述与Meta分析发现,微骨折术联合PRP注射可获得良好的临床疗效。Chen等 研究发现,距骨骨囊肿会影响骨髓刺激术的临床疗效。当囊肿面积大于90.91 mm 2 、深度大于7.56 mm、体积大于428.13 mm 3 时,提示临床疗效不佳。
Winkler等 评估了自体骨软骨移植治疗距骨软骨损伤的长期疗效。35例患者最少随访18年,可获得较好的临床疗效,平均核磁共振观察软骨修复组织(magnetic resonance observation of cartilage repair tissue,MOCART)评分达到73.7分,20年生存率达到80%,故认为这项手术技术安全、有效。对于不同部位的距骨软骨损伤,其临床疗效可能存在差异。Choi等 比较了自体骨软骨移植治疗距骨内侧和外侧软骨损伤的临床疗效。结果发现,在术后1年时,距骨内侧软骨损伤组FAAM评分显著低于距骨外侧软骨损伤组( P <0.01)。另外,距骨内侧软骨损伤的患者术后需要更长时间恢复,同时发生骨关节炎的风险更高。Amouyel等 的一项多中心研究则发现,术前踝关节活动度更好的距骨软骨损伤患者术后功能评分更好。Li等 采用带骨膜自体骨移植治疗伴有巨大骨囊肿形成的距骨软骨损伤,75例患者平均随访6.3年,可获得良好的临床疗效。Dahmen等 采用带骨膜的髂骨移植治疗距骨软骨损伤,随访2年后获得良好的临床疗效,所有移植物均存活。Huber等 采用逆向钻孔联合自体植骨术治疗2～3期距骨软骨损伤,平均随访89个月,可获得良好的临床疗效。
Vannini等 采用胶原支架结合微骨折术治疗距骨软骨损伤,101例患者最小随访10年,可获得良好的临床疗效;但随着时间推移,患者的满意度会有所下降。Rikken等 采用关节镜下Lift-Drill-Fill-Fix(LDFF)技术治疗距骨软骨损伤,平均随访7年,获得了良好的临床疗效。Gorgun等 比较了单纯自体软骨移植与自体软骨移植联合胶原支架治疗距骨软骨损伤的临床疗效。共有94例患者纳入研究,其中48例采用单纯自体软骨移植,46例采用自体软骨移植联合胶原支架技术。平均随访69.3个月。结果表明,两组功能评分均得到显著改善,组间评分无明显差异,完全愈合率分别达到87.5%和82.6%。
Buck等 的系统综述评估了保守治疗距骨软骨损伤的临床疗效。共有30例研究、868例患者纳入,中位随访37个月。保守治疗的有效率为45%,9%～12%的患者会出现影像学进展。
下胫腓联合损伤的诊断一直较为困难。在2023年,不少学者提出了更加精确诊断下胫腓联合损伤的方法。Mei等 提出一种诊断慢性下胫腓联合损伤的方法,应用带气囊的支具固定于下胫腓联合处,当气囊充气后患者稳定性得到改善,则提示患者可能存在下胫腓联合损伤。Hagemeijer等 提出可采用便携式超声诊断下胫腓联合损伤。该团队在尸体研究中证实,当踝关节施加4.5 N·m外旋应力时,即可测量到2.6 mm间隙。Peiffer等 提出了在负重位CT上施加外旋应力的方法,发现可提高诊断下胫腓联合损伤的精确性。也有研究证实,负重位CT联合施加踝关节旋转应力可提高诊断下胫腓联合损伤的精确性 [65-66] 。Borjali等 则认为,采用电脑深度学习方法可提高负重位CT诊断慢性下胫腓联合损伤的精确性。Bhimani等 通过尸体研究证实,考虑到下胫腓联合韧带的走向,在关节镜下评估下胫腓联合稳定时,探勾应向后倾斜15°来测量下胫腓间隙宽度。
手术技术方面,Baumbach等 通过CT研究提出了采用可调袢钢板固定下胫腓联合时骨隧道钻取的方向。他们认为,腓骨侧的安全区位于腓骨外侧骨皮质,胫骨侧安全区位于胫前肌腱后内侧与胫后肌腱沟前方之间。Dong等 介绍了一种新的弹性固定下胫腓联合损伤的手术技术。该团队在胫骨上钻取一前一后两个平行的骨隧道,随后将1根高强线穿过两个隧道,环抱腓骨后进行打结固定。67例患者平均随访37个月,临床评分与影像学表现均明显改善。Xu等 的一项Meta分析比较了带线悬吊钢板与下胫腓挤压螺钉固定下胫腓联合损伤的临床疗效,共纳入了8项随机对照研究,512例患者,其中257例患者采用挤压螺钉固定,255例患者采用带线钢板固定。结果发现,两组患者在复位成功率和欧洲五维健康量表(EuroQol-5 domain,EQ-5D) 评分方面无明显区别,但带线钢板固定组的并发症发生率、再次手术取出内固定发生率均明显低于螺钉固定组,AOFAS评分和Olerud-Molander踝关节评分(Olerud-Molander Ankle Score,OMAS)则显著优于螺钉固定组。该研究认为,对于下胫腓联合损伤,带线钢板固定可能是一种更好、更安全的固定方法。
关于足底筋膜炎,大部分学者关注的焦点还是治疗方面。Ruiz-Hern ndez 等 比较了肉毒素与PRP注射治疗足底筋膜炎的临床疗效。结果发现,两者均能改善疼痛症状,肉毒素在治疗早期(1月)效果更佳,而PRP在长期(1年)时效果更佳。Koz 等 则比较了低剂量激光与冲击波治疗足底筋膜炎的临床疗效。结果显示,两者均能改善患者功能、减轻疼痛,低剂量激光在减轻疼痛方面效果更佳。Sugino等 研究则发现,拉伸练习可明显改善跖筋膜的弹性,提示拉伸练习在治疗足底筋膜炎的重要作用。
Riiser等 的一项随机对照研究显示,在随访6年后,近端腓肠肌内侧头松解联合拉伸锻炼比单纯跖筋膜拉伸的临床疗效更佳。Sanchez等 研究发现,腓肠肌松解可显著减轻慢性足底筋膜炎患者的疼痛,并获得满意的临床评分。Johannsen等 研究表明,内镜下跖筋膜松解1年后,可改善足部应力及临床症状。
Paget等 的随机对照研究显示,与安慰剂相比,RPP注射1年后并不能改善踝关节退行性关节炎的症状和功能评分。该团队另外一项的系统综述与Meta分析也提示,玻璃酸钠、PRP、肉毒素注射均不能改善踝关节炎患者的临床疗效 。Nishimura等 的一项影像学研究发现,腓骨短肌肌腹较小、腓骨肌腱沟肌肉容积增加是引起腓骨肌腱脱位的风险因素,腓骨肌腱沟的骨性形态与腓骨肌腱脱位无明显相关。Desomer等 采用PRP注射联合行走靴固定治疗慢性胫前肌腱腱病,随访12周,发现可明显改善患者的临床功能、减轻疼痛。
在2023年,足踝运动医学聚焦于CAI、距骨软骨损伤、跟腱损伤及跟腱腱病等常见疾病的诊断、治疗及不同手术方式的比较,为今后的研究、诊断及治疗提供了新的思路。
作者贡献声明： 李宏云负责文献搜集、整理、撰写论文;华英汇负责文献整理、论文修改。
微信
QQ空间
微博
QQ
